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Fibrillazione atriale: stratificazione del rischio tromboembolico e del rischio emorragico

Una accurata stratificazione del rischio tromboembolico costituisce il primo step per l’identificazione dei pazienti da trattare con la TAO e può essere realizzata sulla base di fattori di rischio clinici ed ecocardiografici, identificati in numerosi studi che hanno arruolato pazienti affetti da fibrillazione atriale non-valvolare.

Attualmente per la stima del rischio tromboembolico vengono applicati diversi sistemi a punteggio, tra cui il CHADS2 e il CHA2DS2-VASc, elaborati sulla esperienza di grandi studi e ampi registri.

Recentemente il Working Group dello Stroke Risk in Atrial Fibrillation ha confrontato 12 schemi per la stratificazione del rischio tromboembolico pubblicati in letteratura dal 1995 al 2006. La percentuale di soggetti a basso rischio di ictus è risultata variare dal 9% al 49% e quella dei soggetti ad alto rischio dall’11% al 77%, con conseguenti notevoli ripercussioni cliniche.

Si evince, pertanto, che la stratificazione del rischio tromboembolico non sia standardizzata e necessiti di ulteriori approfondimenti. Una spiegazione potrebbe derivare dal fatto che tra i fattori di rischio considerati nei sistemi a punteggio, solo alcuni sono stati validati come predittori indipendenti di ictus ( età avanzata, ipertensione, diabete mellito e precedenti eventi tromboembolici ).

Inoltre con il CHADS2, lo score finora più utilizzato per la stratificazione del rischio tromboembolico, non si individuano i pazienti realmente a basso rischio nei quali non è necessaria la terapia antitrombotica.

E’stato pubblicato in letteratura il CHA2DS2-VASc score, elaborazione del CHADS2 score, che stratifica in maniera più accurata i pazienti a rischio tromboembolico intermedio, che peraltro rappresenterebbero la maggioranza dei soggetti affetti da fibrillazione atriale non-valvolare utilizzando il sistema CHADS2.

Con l’aggiunta nel sistema a punteggio di altri fattori clinici di rischio tromboembolico ( precedentemente chiamati fattori minori ), quali età compresa tra 65 e 74 anni, precedenti vascolari anamnestici e sesso femminile, un numero consistentemente maggiore di pazienti ( circa il 75% vs il 10% riportato in altri algoritmi ) risulta avere uno score ( punteggio ) di rischio tromboembolico elevato ( CHA2DS2-VASc maggiore o uguale a 2 ).

Al contrario, i pazienti che risultano effettivamente a basso rischio di ictus ( rischio annuo 1% ) sono solo il 10%. Attualmente vi è consenso unanime che nei pazienti con CHA2DS2-VASc punteggio = 0 non sia necessaria nessuna terapia antitrombotica ( rischio annuo di eventi tromboembolici 0% ).
Il rischio di ictus dei pazienti con CHA2DS2-VASc punteggio = 1 è 1.3% per anno. È un rischio non-trascurabile, ma l’indicazione alla TAO dovrebbe essere valutata caso per caso in base al singolo fattore di rischio presentato dal paziente e al concomitante rischio emorragico, valutando il beneficio clinico netto ( il rischio emorragico annuo secondario alla TAO è circa il medesimo, 1.2% ).

All’interno del CHA2DS2-VASc score, infatti, i fattori di rischio tromboembolico cui viene assegnato un punto non presentano lo stesso rischio relativo di eventi.
In una metanalisi è stato documentato come l’ipertensione e precedenti vascolari anamnestici incrementino sensibilmente nei pazienti affetti da fibrillazione atriale il rischio relativo di ictus, rispetto ad altri fattori quali ad esempio il sesso femminile, che dovrebbe essere considerato solo nei soggetti di età superiore ai 65 anni.

In questi pazienti a rischio intermedio / basso non si ritiene, comunque, indicata la terapia antiaggregante con Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) per il fatto che quest’ultima riduce il rischio di ictus nei pazienti affetti da fibrillazione atriale soltanto del 22% ( vs il 64% ottenibile con il Warfarin con INR 2.0-3.0 ) e prevalentemente riduce il rischio di ictus non-cardioembolico.
Inoltre il rischio emorragico dell’Aspirina, in particolare nei pazienti anziani, non è molto inferiore a quello del Warfarin.
Pertanto, la terapia antiaggregante potrebbe essere prescritta unicamente nei soggetti con indicazione alla TAO ma non-eleggibili per questo tipo di trattamento.

Anzichè impiegare la sola Aspirina, è da preferire la duplice terapia antiaggregante con Aspirina e Clopidogrel, che nello studio ACTIVE, si è dimostrata superiore all’Aspirina ( anche se inferiore al Warfarin ) nel ridurre il rischio tromboembolico ( 2.4 vs 3.3% per anno ).
E’ da tener presente che la doppia antiaggregazione piastrinica comporta un maggior rischio emorragico ( 2.0 vs 1.3% per anno ).

Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score maggiore o uguale a 2 viene raccomandata la TAO.

Nella stratificazione del rischio tromboembolico potrebbe essere utile considerare l’insufficienza renale cronica, che conferisce ai pazienti con fibrillazione atriale un aumentato rischio di ictus, ma anche di sanguinamenti.
E’ stato proposto in letteratura lo score di stratificazione per il rischio tromboembolico R2CHADS2 che annovera tra i fattori di rischio la disfunzione renale con un cut-off di clearance della creatinina ( CrCl ) inferiore a 60 ml/min. È stato documentato che ad ogni riduzione della CrCl di 10 ml/min, corrisponde un aumento del rischio di ictus ed embolie sistemiche del 12%.

In considerazione dell’aumento di rischio emorragico secondario all’impiego della TAO, prima di scoagulare un paziente affetto da fibrillazione atriale, è opportuna anche una stima individuale del rischio di sanguinamento, in ragione del fatto che i pazienti arruolati negli studi clinici non rispecchiano interamente il mondo reale.
È altamente probabile che il rischio emorragico secondario alla TAO sia maggiore di quello riportato in letteratura, perché influenzato non solo dal trattamento stesso, ma anche da fattori quali età avanzata, scarsa compliance alla terapia e comorbidità.

Attualmente per la stima del rischio emorragico viene utilizzato HAS-BLED, sistema a punteggio, che considera quali fattori correlati ad un aumento del rischio di sanguinamento: l’ipertensione, alterazioni della funzionalità renale o epatica, un precedente ictus, un precedente evento emorragico, la difficoltà di mantenere l’INR nel range terapeutico ( 2.0-3.0 ), l’età avanzata ( superiore a 65 anni ) e l’utilizzo a lungo termine di farmaci che presentano interazioni farmacologiche con il Warfarin o l’abuso di alcol.
Un punteggio HAS-BLED maggiore o uguale a 3 configura una situazione in cui il rischio emorragico è elevato e pertanto occorre maggior cautela nella scoagulazione del paziente. ( Xagena2013 )

Fonte: Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento 2013

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